応募フォーム

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賞品選択
※応募される賞品をお選びください。
A賞・B賞・C賞・D賞については同時に応募することができますが、複数当選することはありません。
賞品
A賞
パナソニック 電気圧力なべ SR-MP300<10名様>

B賞
パナソニック
リモコン付ナノイーX搭載ファンヒーター Hot&Cool
<20名様>

C賞サロンパス(R)オリジナルギフトカード<50名様>

D賞お家 de グルメカタログギフト<70名様>

A賞・B賞・C賞・D賞のいずれも応募しない
(サロンパス(R)2枚入り試供品のみ希望)


個人情報項目
お名前(漢字) 姓    名 
お名前(フリガナ) セイ    メイ 
性別 男性 女性
生年月日(半角数字でご入力ください) 西暦    年     月     日
ご職業
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※住所が自動入力されない場合、もしくは該当する住所が無い場合は、キャンペーン事務局までご連絡ください。
住所  
  都道府県
  市区郡町村
  町・番地
  建物名(アパートマンション名)
日中ご連絡可能な電話番号
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メールアドレス
肩こり・腰痛などの症状があるため、
サロンパス®(試供品)をご希望されますか?
希望する 希望しない
サロンパス®(試供品)の用法・容量等についてご質問がある方は、ご自由に入力ください。(300文字以内)
※後日、薬剤師よりご連絡させていただきます。


以下のアンケートにすべてお答えください。
1.在宅・リモートワークやスマホなどによる首、肩のコリには「介の字貼り(R)」が効果的なことを知っていますか?
 
2.1日頑張った自分へのご褒美として思い浮かべるものは何ですか?
 
3.外出先でもにおいを気にせず使え、肩こり・腰痛にピンポイントに貼れる「サロンパス(R)ツボコリ(R)パッチ」を知っていますか?
 

ご協力ありがとうございました。
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※応募は下記の推奨環境にてご応募ください。
パソコン
・Google Chrome 最新版(Windows 10)
・Internet Explorer 11(Windows 10)
・Microsoft Edge(Windows 10)Chromium版
スマートフォン
・Safari(iOS 13)
・Safari(iOS 12)
・Google Chrome(Android 9)
・Google Chrome(Android 8)

※上記以外の環境ですと正常に応募が出来ない場合がございます。
※ブラウザ、ブラウザアプリ以外のアプリやソフトウェアなどを経由しての応募は無効になる場合がございますのでご了承ください。

お客様の個人データは、SSL(Secure Socket Layer)で保護されています。(SSLとは、インターネット上で安全に、盗聴されることなくデータを通信する暗号化の方法です。)